No âmbito da saúde mental, estigma pode ser entendido como um conjunto de crenças e comportamentos que levam a uma valoração social negativa da doença mental. Dessa forma, o termo estigma abrange uma série de outras definições, envolvendo problemas relacionados a crenças (ignorância ou desinformação), atitudes (preconceito) e comportamentos (discriminação). Ao se caracterizar os doentes mentais como
perigosos, agressivos, imprevisíveis, sem auto‐controle, assustadores ou perigosos ou, ainda, como indivíduos dependentes, que necessitam totalmente do auxílio de terceiros, perpetua‐se o que é chamado de crenças estigmatizantes. Comportamentos estigmatizantes, por outro lado, incluem reações de medo, inquietação, insegurança, raiva, irritação e até piedade diante de um indivíduo portador de transtorno mental. Estes tendem a ser mais comumente vistos como causadores de sua própria doença. Essa presunção de responsabilidade, contudo, é mais acentuada em transtornos alimentares e por uso de substâncias do que o observado em outros quadros, como a esquizofrenia. O estigma foi classificado por Corringan et al. em estigma público e pessoal (autoestigma). O estigma público compreende as reações que a população em geral tem em relação às pessoas com transtorno mental. Já o autoestigma compreende as reações estigmatizantes que o indivíduo apresenta contra si mesmo. Em ambos os casos, o estigma pode ser ainda subdividido em estereótipos, preconceito e discriminação. Nes‐te modelo, os estereótipos (crenças) suscitam o preconceito (atitude), que, por sua vez, desencadeia a discriminação (comportamentos). O De forma simplificada, as principais reações associadas a estigma público e autoestigma, o indivíduo com transtorno mental precisa, então, lidar com um duplo problema. Primeiro, com o sofrimento e a incapacidade causados diretamente pelos sintomas desse transtorno. Segundo, com o estigma decorrente da incompreensão da sociedade, o que aumenta o sofrimento e dificulta a inserção em um emprego, por exemplo, tornando essa incapacidade artificialmente inflada. Os estudos sobre estigma iniciaram‐se a
partir de 1963, com o lançamento do trabalho seminal Stigma: notes on the management of spoiled identity, de Erving Goffman. Diversos autores têm se debruçado sobre o assunto, de modo que o estigma é hoje considerado um dos problemas mais importantes dos indivíduos portadores de doenças psiquiátricas graves. Não basta ao paciente apenas a recuperação sintomática; é necessária uma mudança de atitude.
O ESTIGMA EM PROFISSIONAIS DA SAÚDE
A consulta com um profissional da saúde
pode ser umas das experiências mais estigmatizantes que um paciente com transtorno mental pode relatar. Crenças e comportamentos negativos em relação a pacientes psiquiátricos não são encontrados apenas na população em geral, mas também entre profissionais da saúde. Uma pesquisa realizada no Instituto de Psiquiatria do HCFMUSP revelou que os psiquiatras apresentam altos níveis de desejo de distanciamento social dos doentes mentais, níveis inclusive semelhantes aos encontrados na população em geral. Os psiquiatras que apresentaram os maiores níveis de estigma foram aqueles que raramente tiveram contato com familiares com transtorno mental, enquanto os psiquiatras mais velhos tendem a ter menor nível de estigma, sugerindo que o contato com esses pacientes pode ser um fator fundamental para a redução do estigma.
O ESTIGMA NO DSM-5(Critérios Diagnósticos Mentais)
Uma busca rápida pela 5a edição do Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM‐5) revela que a palavra estigma aparece apenas sete vezes em suas quase mil páginas.
Sua primeira aparição ocorre ainda na introdução, quando é usada para explicar que o monitoramento e a atualização do DSM têm como um dos objetivos reduzir o estigma associado às condições psiquiátricas. Em todo o texto, o estigma é citado apenas na disforia de gênero e na autolesão não suicida. No transtorno de sin‐tomas somáticos e nos transtornos relacionados, o estigma aparece como uma possível explicação etiológica para o aparecimento dos sintomas somáticos, uma vez que os sintomas psicológicos seriam desvalorizados e estigmatizados por normas culturais e sociais.
O ESTIGMA E A MÍDIA Verdadeiras aulas sobre estigma podem ser
encontradas nas folhas de jornais, canais de te‐levisão e telas de cinema. A mídia é, muitas vezes, painel de notícias enviesadas e personagens inverossímeis, que estigmatizam em vez de informar. Como citado anteriormente, o conta‐to direto com a doença mental reduz os níveis de estigma, evitação social e percepção de pe‐riculosidade e imprevisibilidade dos pacientes. Por outro lado, o contato indireto, por meio da mídia, pode contribuir para, ao invés de reduzir, aumentar o estigma, já que, muitas vezes, os canais de comunicação reforçam estereótipos negativos da doença mental. Os meios de comunicação social podem
estigmatizar o paciente por meio de três grandes modelos: incompetentes, rebeldes e criminosos. Os temas mais comumente abordados em jornais de grande circulação nos Estados Unidos em 2002 em notícias relacionadas à saúde mental foram a periculosidade e a violência, a maior parte dessas notícias destacadas na primeira página. Esse estigma também está presente na mídia brasileira, especialmente no que concerne à esquizofrenia. Os jornais utilizam a doen‐ça psiquiátrica fora de contexto para caracteri‐zar decisões políticas e econômicas de caráter contraditório, noticiam com destaque a violência nos raros casos em que a esquizofrenia está envolvida e não dão voz ao paciente.
O cinema também é frequentemente fonte de desinformação e estigma. Filmes de terror incluem representações violentas e imprevisíveis de pacientes com transtornos psicóticos, insti‐tuições de saúde mental são vinculadas a con‐ceitos de detenção e maus‐tratos, e o tratamento psiquiátrico, não raro, é associado à tortura. A veiculação de informações falsas contribui para promover a rejeição social dos pacientes, a indignação com instituições psiquiátricas e a rejeição dos tratamentos disponíveis. De forma geral, poucas referências são feitas
na mídia a respeito da possibilidade de recupe‐ração e tratamento. Raras histórias abordam a reabilitação como uma opção razoável para o indivíduo com transtorno mental. Da mesma forma, os noticiários dão pouco espaço às oportunidades de tratamento, às políticas de reabilitação e à escassez de recursos e instituições destinadas ao cuidado de pacientes psiquiátricos. Diferente do que ocorre com o estigma da população, especialmente relacionado ao desejo de distanciamento social, a mídia tem apre‐sentado evolução favorável em termos de notí‐cias estigmatizantes. Parece haver uma redução no número de reportagens envolvendo pericu‐losidade, embora este seja ainda o tema mais recorrente, assim como artigos com tom nega‐tivo a respeito da saúde mental. Apesar disso, poucas referências ainda são feitas às oportu‐nidades de tratamento e à possibilidade de re‐cuperação dos indivíduos acometidos por doen‐ças psiquiátricas.
ESTRATÉGIAS PARA REDUÇÃO DO ESTIGMA
O combate ao estigma em saúde mental tem como objetivo modificar os problemas relacionados a crenças (ignorância ou desinformação), atitudes (preconceito) e comportamentos (discriminação) estigmatizantes. Esses elementos compõem, respectivamente, os domínios cognitivo, afetivo e comportamental de um programa de mudança de comportamento. Em relação ao alvo, as estratégias podem ser feitas em níveis individual, comunitário ou populacional ou ainda voltadas para redução do estigma público ou autoestigma. A educação, o protesto e o contato são as estratégias consensualmente apontadas como capazes de promover a redução do estigma.
Nem todos os tipos de estratégia apresentam o mesmo nível de eficácia. Abordagens educacionais individual, comunitário ou populacional ou ainda voltadas para redução do estigma público ou autoestigma. A educação, o protesto e o contato são as
estratégias consensualmente apontadas como capazes de promover a redução do estigma. Nem todos os tipos de estratégia apresentam o mesmo nível de eficácia. Abordagens educacionais in‐cluem, por exemplo, anúncios, livros, panfletos, filmes, vídeos, sites e palestras. O contato pode ser feito de forma direta, interagindo‐se individualmente com o paciente, ou por meio de depoimentos dados pessoalmente ou por vídeo.
O protesto, ou ativismo social, visa à desconstrução de estereótipos ou à reivindicação de políticas públicas relacionadas à saúde mental. A inter‐venção mais efetiva, no curto prazo, para redução do estigma é o contato social, apesar de poucos programas terem sido avaliados no longo prazo.
A análise de subgrupos, contudo, su‐gere que o contato direto seria mais efetivo na redução do estigma em adultos, enquanto a educação seria a estratégia mais efetiva para
Aspectos positivos
Abordar o estigma relacionado à saúde mental tem efeitos positivos na recuperação do paciente.
O estigma pode ser abordado tanto em nível de intervenções públicas (estigma público) como individuais (autoestigma).
Em nível público, a abordagem do estigma passa por proporcionar um ambiente livre de discriminação, no qual o paciente possa alcançar reinserção social, retorno ao trabalho e condições adequadas de moradia.
Em nível pessoal, abordar o estigma consiste em psicoeducação, psicoterapia e estímulo à reinserção social.
As intervenções mais efetivas de combate ao estigma são aquelas que proporcionam um contato direto com portadores de doença mental, seguidas daquelas que promovam a educação da população adolescentes.
Algumas pesquisas apontam inclusive que o protesto pode muitas vezes provocar efeito rebote, tornando mais acentuados o preconceito e o distanciamento social. O efeito das intervenções realizadas em meios
de comunicação em massa ainda não está com‐provado. Essas intervenções podem reduzir o preconceito, mas não há evidências comprovando seu efeito na redução da discriminação relacionada ao estigma.
Contudo, os estudos publicados apresentam baixa qualidade metodológica, dificultando uma conclusão consistente. Outro ponto que tem merecido destaque nessa área é o crescente número de estratégias que utilizam a tecnologia para potencializar os resultados, por exemplo, plataformas de ensino a distância e jogos que expõem os indivíduos a situações de interação com portadores de doença mental.
A Organização Mundial da Saúde (OMS)
considera o combate ao estigma uma das prioridades em saúde mental e propõe ações que promovam sua redução, como a elaboração de
Aspectos negativos
Os níveis de estigma ainda são altos na população, e alguns estudos sugerem que estejam aumentando.
O desejo de distanciamento social é a forma de estigma mais comum encontrada na população.
Os profissionais da saúde, inclusive os psiquiatras, não estão livres de estigma, e alguns deles podem apresentar níveis tão elevados quanto os encontrados na população.
Não somente os pacientes são alvo de estigma, mas também as instituições de saúde e os tratamentos psiquiátricos.
Ainda não se sabe se as ações promovidas nos meios de comunicação em massa são efetivas no combate ao estigma., por exemplo, anúncios, livros, panfletos, filmes, vídeos, sites e palestras. O contato pode ser feito de forma direta, interagindo‐se indivi‐dualmente com o paciente, ou por meio de de‐poimentos dados pessoalmente ou por vídeo. O protesto, ou ativismo social, visa à desconstrução de estereótipos ou à reivindicação de políticas públicas relacionadas à saúde mental. A intervenção mais efetiva, no curto prazo, para redução do estigma é o contato social, apesar de poucos programas terem sido avaliados no longo prazo. A análise de subgrupos, contudo, su‐gere que o contato direto seria mais efetivo na redução do estigma em adultos, enquanto a educação seria a estratégia mais efetiva para
Aspectos positivos
Abordar o estigma relacionado à saúde mental tem efeitos positivos na recuperação do paciente.
O estigma pode ser abordado tanto em nível de intervenções públicas (estigma público) como individuais (autoestigma).
Em nível público, a abordagem do estigma passa por proporcionar um ambiente livre de discriminação, no qual o paciente possa alcançar reinserção social, retorno ao trabalho e condições adequadas de moradia.
Em nível pessoal, abordar o estigma consiste em psicoeducação, psicoterapia e estímulo à reinserção social.
As intervenções mais efetivas de combate ao estigma são aquelas que proporcionam um contato direto com portadores de doença mental, seguidas daquelas que promovam a educação da população.
adolescentes. Algumas pesquisas apontam inclusive que o protesto pode muitas vezes pro‐vocar efeito rebote, tornando mais acentuados o preconceito e o distanciamento social. O efeito das intervenções realizadas em meios
de comunicação em massa ainda não está com‐provado. Essas intervenções podem reduzir o preconceito, mas não há evidências comprovando seu efeito na redução da discriminação rela‐cionada ao estigma. Contudo, os estudos publicados apresentam baixa qualidade metodológica, dificultando uma conclusão consistente. Outro ponto que tem merecido destaque
nessa área é o crescente número de estratégias que utilizam a tecnologia para potencializar os resultados, por exemplo, plataformas de ensino a distância e jogos que expõem os indivíduos a situações de interação com portadores de doença mental. A Organização Mundial da Saúde (OMS)
considera o combate ao estigma uma das prio‐ridades em saúde mental e propõe ações que promovam sua redução, como a elaboração de
Aspectos negativos
Os níveis de estigma ainda são altos na população, e alguns estudos sugerem que estejam aumentando.
O desejo de distanciamento social é a forma de estigma mais comum encontrada na população.
Os profissionais da saúde, inclusive os psiquiatras, não estão livres de estigma, e alguns deles podem apresentar níveis tão elevados quanto os encontrados na população.
Não somente os pacientes são alvo de estigma, mas também as instituições de saúde e os tratamentos psiquiátricos.
Ainda não se sabe se as ações promovidas nos meios de comunicação em massa são efetivas no combate ao estigma.
Recentemente a ABP – Associação Brasileira de Psiquiatria vem fazendo uma campanha com o tema bastante eficaz e com uma linguagem abrangente. Visitem o site da ABP e visualizem a campanha contra Psicofobia.
Temos que tratar nossos doentes e eles reconhecerem a necessidade do tratamento sem se achar “louco” porque vai a um especialista como outro qualquer! Tratamos ansiedade, depressão, transtornos alimentares, distúrbio de sono, distúrbios dos mais diversos, então deixe o estigma de lado e nos procure para a doença não se agravar! Abraço Dr. Breno Azevedo