Dr. Breno Andrade Azevedo
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Abordagem ao paciente com transtorno do sono ou da vigília

Quase metade da população dos Estados Unidos relata problemas relacionados ao sono. Os transtornos do sono podem causar transtornos emocionais, dificuldade de memória, deficiência das habilidades motoras, diminuição da eficiência no trabalho e aumento do risco de acidentes de trânsito. Pode até contribuir como causa de distúrbios cardiovasculares e morte.

Os sintomas relatados com mais frequência são insônia e sonolência diurna excessiva (SDE).

  • Insônia é a dificuldade de adormecer ou de manter-se adormecido, acordar precocemente ou uma sensação de sono não renovador.
  • A sonolência diurna excessiva é a tendência de adormecer durante as horas normais de atividade diária.

A sonolência diurna excessiva não é um transtorno, mas são sintomas de vários transtornos relacionados ao sono. A insônia pode ser uma doença, mesmo se ela existir no contexto de outras doenças, ou pode ser um sintoma de outros distúrbios.

As parassonias são eventos anormais relacionados ao sono (pesadelos noturnos, sonambulismo).

Fisiopatologia

Existem 2 estados de sono, ambos são marcados por alterações fisiológicas características:

  • Sono NREM: O sono NREM constitui cerca de 75 a 80% do tempo total de sono em adultos. A frequência cardíaca e a temperatura tendem a diminuir. Sono NREM consiste em 3 estágios (N1 a N3) com grau crescente de profundidade do sono. Os movimentos oculares giratórios lentos, que caracterizam a vigília silenciosa e o início do estágio N1 do sono, desaparecem nos estágios mais profundos do sono. A atividade muscular também diminui. O estágio N2 do sono é caracterizado por complexos K e fusos de sono no EEG [ver figura EEG sem movimento ocular (NREM)]. O estágio N3 é denominado sono profundo, pois o limiar de despertar é alto; as pessoas podem considerar esse estágio como sono de alta qualidade.
  • Sono REM: o sono REM segue cada ciclo de sono NREM. Caracteriza-se por atividade rápida de baixa voltagem no EEG e atonia muscular postural. A frequência e a profundidade respiratórias flutuam drasticamente. A maioria dos sonhos acontece durante o sono REM. Normalmente, 20 a 25% do sono são REM.

Algumas doenças podem causar insônia ou sonolência diurna excessiva (às vezes, ambas) e outras causam uma ou outra.

Algumas causas de insônia e sonolência diurna excessivas

A insônia é mais frequentemente causada por

  • Um transtorno de insônia (p. ex., transtorno de ajuste do sono e insônia psicofisiológica)
  • Higiene de sono inadequada
  • Transtornos psiquiátricos, particularmente do humor, ansiedade e uso de substâncias
  • Doenças clínicas diversas como doenças cardiopulmonares, condições musculoesqueléticas e dor crônica

A sonolência diurna excessiva é mais frequentemente causada por

A higiene de sono inadequada refere-se a comportamentos que não conduzem ao sono. Incluem

  • Consumo de cafeína, fármacos simpatomiméticos ou outros estimulantes (em geral, próximo à hora de dormir, mas também à tarde para pessoas particularmente sensíveis)
  • Exercício ou excitação (p. ex., um filme eletrizante) tarde à noite
  • Uma agenda irregular de sono-vigília

Pacientes que compensam o sono perdido dormindo até tarde ou cochilando durante o dia podem fragmentar ainda mais o sono noturno.

O transtorno de ajuste do sono resulta de estresse emocional agudo (p. ex., perda de emprego, hospitalização) que pode causar insônia.

Insônia psicofisiológica é a insônia (independentemente da causa) que persiste muito além do desaparecimento dos fatores precipitantes, geralmente porque os pacientes sentem ansiedade antecipatória sobre a perspectiva de outra noite sem dormir seguida por mais um dia de fadiga. Muitas vezes, os pacientes passam horas no leito concentrados e pensando no sono, e os pacientes normalmente têm mais dificuldade de adormecer em seu próprio quarto do que em qualquer outro lugar fora de casa.

Os distúrbios físicos que causam dor ou desconforto (p. ex., artrite, câncer, hérnia de disco), em particular aqueles que pioram com o movimento, causam despertares transitórios e má qualidade de sono. As crises epilépticas noturnas também podem interferir no sono.

A maioria dos principais transtornos mentais está associada à sonolência diurna excessiva e à insônia. Cerca de 80% dos pacientes com depressão maior relatam sonolência diurna excessivae insônia; por outro lado, 40% dos insones crônicos tem um distúrbio mental maior, mais comumente um distúrbio de humor.

A síndrome do sono insuficiente envolve não dormir o suficiente à noite apesar da oportunidade adequada de fazê-lo, tipicamente devido a vários compromissos sociais ou de emprego.

Transtornos do sono relacionados a fármacos resultam do uso regular e suspensão de vários fármacos.

Os transtornos do ritmo circadiano do sono resultam do desalinhamento entre os ritmos endógenos de sono-vigília e o ciclo ambiental de claro-escuro. A causa pode ser externa (p. ex., transtorno do jet lag, transtorno do turno de trabalho) ou interna (p. ex., transtorno de retardo ou avanço da fase de sono).

A apneia do sono central consiste em episódios repetidos de interrupção da respiração ou respiração superficial durante o sono, com duração de pelo menos 10 segundos, causada por redução do esforço respiratório. A doença tipicamente se manifesta como transtorno do sono ou sono que não recupera.

A apneia obstrutiva do sono consiste em episódios de fechamento parcial ou completo das vias respíratórias superiores durante o sono, levando à interrupção da respiração por ≥ 10 s. A maioria dos pacientes ronca, e algumas vezes eles acordam sufocados. Esses episódios interrompem o sono e resultam em sensação de sono que não recupera e sonolência diurna excessiva.

Narcolepsia caracteriza-se por sonolência diurna excessiva crônica, geralmente com catalepsia, paralisia do sono e alucinações hipnagógicas ou hipnopômpicas:

  • Cataplexia é uma paralisia ou fraqueza muscular momentânea sem perda de consciência que é evocada por reações emocionais súbitas (p. ex., riso, raiva, medo, empolgação, surpresa). A fraqueza pode ser confinada aos membros (p. ex., pacientes podem derrubar a vara de pescar quando o peixe é fisgado) ou causar a queda de um membro durante risadas (como em “fraqueza de tanto rir”) ou raiva súbita. Cataplexia também pode se manifestar como visão turva ou fala arrastada.
  • A paralisia do sono é a incapacidade momentânea de se movimentar quando está quase dormindo ou imediatamente após despertar.
  • Os fenômenos hipnagógicos e hipnopômpicos são ilusões ou alucinações visuais ou auditivas vívidas que podem ocorrer logo que se adormece (hipnagógicas) ou, às vezes, logo após o despertar (hipnopômpicas).

O distúrbio do movimento periódico dos membros caracteriza-se por chutes ou abalos repetitivos (geralmente a cada 20 a 40 seg) dos membros inferiores durante o sono. Em geral, os pacientes queixam-se de interrupção do sono noturno ou de sonolência diurna excessiva. Normalmente, não percebem os movimentos e os breves despertares que ocorrem em seguida e não apresentam sensações anormais nos membros.

A síndrome das pernas inquietas é caracterizada pela necessidade irresistível de mover os membros inferiores e com menos frequência, os superiores, geralmente acompanhada de parestesias (p. ex., sensação de arrepio ou de formigamento) nos membros ao se reclinar. Para aliviar os sintomas, os pacientes movimentam o membro afetado estendendo-o, chutando ou caminhando. Em consequência, apresentam dificuldade para dormir, despertares noturnos frequentes, ou ambos.

Avaliação dos distúrbios do sono ou da vigília

História

História da doença atual deve incluir duração e idade do início dos sintomas e qualquer evento (p. ex., mudança de vida ou trabalho, novos fármacos, novas doenças clínicas) que coincidem com o início. Sintomas durante o sono e durante o dia devem ser observados.

A quantidade e a qualidade do sono são identificadas determinando

  • Hora de deitar
  • Latência do sono (hora entre deitar e adormecer)
  • Número e tempo de despertares
  • Despertar matinal final e tempos decorrentes
  • Frequência e duração dos cochilos
  • Qualidade do sono (se é revigorante)

Permitir que os pacientes mantenham um diário de sono por várias semanas é mais confiável que o questionamento. Eventos ao deitar (p. ex., consumo de alimentos ou álcool, atividade física ou mental) devem ser avaliados. A ingestão e a descontinuação de fármacos, álcool, cafeína e nicotina, assim como o nível e o tempo de atividade física do paciente, devem ser consideradas.

Se a sonolência excessiva durante o dia for o problema, deve-se quantificar a gravidade com base na propensão ao adormecimento em diferentes situações. Pode-se usar a Escala de Sonolência de Epworth; uma classificação cumulativa ≥ 10 representa sonolência diurna excessiva.

A revisão dos sistemas deve verificar os sintomas das doenças específicas do sono, incluindo

Esses sintomas podem ser mais bem identificados pelo cônjuge ou outros membros da família.

A história clínica deve centrar-se nos sintomas de doenças conhecidas que podem interferir no sono, incluindo DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica), asma, insuficiência cardíaca, hipertireoidismo, refluxo gastroesofágico, distúrbios neurológicos (em particular motores e degenerativos), incontinência urinária, outras doenças urinárias, e quaisquer distúrbios dolorosos (p. ex., artrite reumatoide) que possam interferir no sono. Os fatores de risco de apneia obstrutiva do sono incluem obesidade, doenças cardíacas, hipertensão, acidente vascular encefálico, tabagismo, roncos e trauma nasal. A história de fármacos deve incluir questões sobre o uso de quaisquer fármacos associados ao distúrbio do sono.

Exame físico

O exame físico é útil, principalmente para identificar sinais associados à apneia obstrutiva do sono:

  • Obesidade com a gordura distribuída ao redor do pescoço ou barriga
  • Grande circunferência do pescoço (≥ 43,2 cm em homens, ≥ 40,6 cm em mulheres)
  • Hipoplasia mandibular e retrognatismo
  • Obstrução nasal
  • Tonsilas (palatinas ou linguais), adenoide, língua, úvula, paredes laterais da faringe ou palato mole aumentados
  • Diminuição da patência faríngea
  • Mucosa faríngea lateral redundante

O tórax deve ser examinado em busca de chiados expiratórios e cifoescoliose. Sinais de insuficiência ventricular direita, incluindo edema em membro inferior, devem ser observados. Deve-se realizar um exame neurológico completo.

Sinais de alerta

Os achados a seguir são particularmente preocupantes:

  • Dormir enquanto está dirigindo ou em outra situação com perigo potencial
  • Crises de sono repetidas (dormir sem aviso)
  • Interrupções das respirações e acordar sufocado relatado pelo companheiro
  • Estado cardíaco ou pulmonar instável
  • Acidente vascular encefálico recente
  • Estado cataléptico (crises contínuas de cataplexia)
  • História de comportamento violento ou lesão em si mesmo e em outros enquanto está dormindo
  • Sonambulismo frequente ou outros comportamentos fora da cama

Interpretação dos achados

Higiene inadequada do sono e estressores situacionais geralmente são aparentes na história. A sonolência diurna excessiva que desaparece quando o tempo para sono aumenta (p. ex., nos finais de semana ou férias) sugere síndrome de sono inadequado. A sonolência diurna excessivaE que é acompanhada de cataplexia, alucinações hipnagógicas/hipnopômpicas ou paralisia do sono sugere narcolepsia.

A dificuldade em adormecer (insônia no início do sono) deve ser distinguida da dificuldade de se manter adormecido e acordar precoce (insônia de manutenção).

A insônia no início do sono sugere síndrome do atraso das fases do sono, insônia psicofisiológica crônica, síndrome das pernas inquietas ou fobias de infância.

A insônia de manutenção do sono sugere depressão maior, apneia do sono central apneia obstrutiva do sono, distúrbio do movimento periódico dos membros ou envelhecimento.

Adormecer cedo e acordar precocemente sugerem a síndrome da fase do sono avançada.

Os médicos devem suspeitar de apneia obstrutiva do sono em pacientes com ronco significativo, despertares frequentes e outros fatores de risco.

Exames

Os testes são geralmente feitos quando sinais ou sintomas específicos sugerem apneia obstrutiva do sono, crises noturnas, narcolepsia, distúrbio do movimento periódico dos membros ou outras doenças, cujo diagnóstico baseia-se na identificação dos achados polissonográficos característicos. Testes também são realizados quando o diagnóstico clínico é duvidoso ou quando a resposta ao tratamento inicial é inadequada. Se os sintomas ou sinais sugerem fortemente certas causas (p. ex., síndrome das pernas inquietas, hábitos inadequados de sono, estresse transitório, transtorno do turno de trabalho), os testes não são obrigatórios.

A polissonografia é particularmente útil quando há suspeita de apneia obstrutiva do sono, narcolepsia, crises epilépticas noturnas ou distúrbio de movimentos periódicos dos membros ou parassomias. Também auxilia o médico a avaliar comportamentos violentos ou potencialmente lesivos relacionados ao sono. Esse teste monitora a atividade cerebral com o EEG, os movimentos oculares, a frequência cardíaca, a respiração, a saturação de oxigênio e o tônus e atividade muscular durante o sono. A gravação em vídeo pode ser usada para identificar movimentos anormais durante o sono. Em geral realiza-se polissonografia em um laboratório do sono; estudos do sono feitos em casa são agora comumente utilizados para diagnosticar a apneia obstrutiva do sono, mas não para outros transtornos do sono (1).

O teste de latência múltipla do sono avalia a velocidade de início do sono em 4-5 cochilos diários com intervalo de 2 h. Pede-se ao paciente que se deite em um quarto escuro e durma. O início e o estágio do sono (incluindo o sono REM) são monitorados por polissonografia para determinar o grau da sonolência. A principal utilidade deste teste é no diagnóstico de narcolepsia.

Para o teste de manutenção de vigília, pede-se ao paciente que fique acordado em um quarto durante 4 oportunidades de despertar em intervalos de 2 h enquanto ele permanece sentado no leito ou em uma poltrona reclinável.


Tratamento dos distúrbios do sono ou da vigília

Doenças específicas são tratadas. O tratamento primário para a insônia é a terapia cognitivo-comportamental, que idealmente deve ser feita antes da prescrição de hipnóticos. Uma boa higiene de sono é um importante componente da terapia cognitivo-comportamental, qualquer que seja a causa, e geralmente é o único tratamento de que os pacientes com pequenos problemas precisam.

Terapia cognitivo-comportamental

A terapia cognitivo-comportamental para insônia foca no tratamento de pensamentos, preocupações e comportamentos comuns que interferem no sono. Geralmente, é feita em 4 a 8 sessões individuais ou em grupo, mas pode ser realizada remotamente online ou por telefone; entretanto, evidências sobre a eficácia da terapia remota são mais fracas.

A terapia cognitiva-comportamental consiste em:

  • Ajudar os pacientes a melhorar a higiene do sono, restringindo particularmente o tempo gasto no leito, estabelecendo um cronograma regular de sono e controlando os estímulos
  • Orientar os pacientes em relação aos efeitos da insônia e ajudá-los a identificar expectativas inadequadas sobre a quantidade de sono que devem ter
  • Ensinar técnicas de relaxamento aos pacientes
  • Usar outras técnicas de terapia cognitiva conforme necessário

A restrição da quantidade de tempo gasto no leito visa limitar o tempo que os pacientes passam no leito tentando dormir sem sucesso. Inicialmente, o tempo no leito limita-se ao tempo médio total de sono noturno, mas não < 5,5 h. Solicita-se aos pacientes que saiam do leito de manhã em um horário fixo e então calculem o horário para ir dormir com base no tempo total de sono. Depois de uma semana, essa abordagem geralmente melhora a qualidade do sono. Então, pode-se aumentar gradualmente o tempo gasto no leito indo deitar mais cedo, desde que os despertares no meio da noite permaneçam mínimos.

Hipnóticos

Diretrizes gerais para o uso de hipnóticos ajudam a minimizar o abuso, mau uso e dependência.

Para os hipnóticos comumente utilizados, ver tabela Hipnóticos orais de uso comum. Todos os hipnóticos (exceto ramelteon, baixa dose de doxepina e suvorexante) agem no local de reconhecimento de benzodiazepínicos no receptor do ácido gamma-aminobutírico (GABA) e aumentam os efeitos inibitórios do GABA.

Hipnóticos diferem principalmente na meia-vida de eliminação e início da ação. Os fármacos com meia-vida curta são utilizadas para a insônia inicial. Fármacos com meia-vida mais longa são úteis tanto para insônia no início do sono como insônia de manutenção ou, no caso de baixa dose de doxepina, apenas para insônia de manutenção. Alguns hipnóticos (p. ex., benzodiazepínicos) têm maior potencial para efeitos residuais durante o dia, em especial após o uso prolongado e/ou em idosos. Novos fármacos com duração muito curta de ação (p. ex., baixa dose de zolpidem sublingual) podem ser tomados no meio da noite, durante um despertar noturno, desde que os pacientes permaneçam no leito por pelo menos 4 h após o uso.

Os pacientes que apresentam sedação diurna, falta de coordenação ou outros efeitos durante o dia devem evitar atividades que requerem alerta (p. ex., condução de veículos) e devem reduzir a dose, interromper o fármaco ou, se necessário, utilizar outro fármaco. Outros efeitos adversos incluem amnésia, alucinações, falta de coordenação e quedas. Todos os hipnóticos impõem um risco significativo de quedas.

Quando for necessário interromper fármacos benzodiazepínicos, deve-se reduzi-los gradualmente, não abruptamente.

TABELA

Hipnóticos orais de uso comum

Pode-se utilizar três antagonistas duplos do receptor de orexina (daridorexante, lemborexante, suvorexante) para tratar a insônia de manutenção e de início do sono. Bloqueiam os receptores da orexina no cérebro, bloqueando assim os sinais de vigília induzidos pela orexina e permitindo o início do sono. Antagonistas duplos do receptor de orexina bloqueiam os receptores 1 e 2 da orexina. O receptor 1 da orexina está envolvido na supressão do início do sono REM; o receptor 2 da orexina está envolvido na supressão do início do sono não REM e, até certo ponto, no controle do sono REM. Entretanto, o mecanismo de ação dos antagonistas duplos do receptor de orexina não está totalmente compreendido. São utilizados para tratar a insônia de início e/ou manutenção do sono, mas esses fármacos não são muito eficazes para a insônia, e os médicos devem considerar ainda a sua meia-vida.

Para suvorexante, a dose recomendada é 10 mg, tomada não mais de 1 vez/noite e tomada 30 minutos antes de dormir, com pelo menos 7 horas antes do período previsto de despertar. A dose pode ser aumentada, mas deve não deve exceder 20 mg uma vez ao dia. O efeito colateral mais comum é sonolência.

Administra-se lemborexante 5 mg, uma vez ao dia, 30 minutos antes de dormir; pode-se aumentar a dose para 10 mg (dose máxima) de acordo com a resposta e tolerância do paciente.

Administra-se daridorexante 25 a 50 mg, uma vez ao dia, 30 minutos antes de dormir. O daridorexante tem a meia-vida mais curta (8 horas) dos antagonistas duplos do receptor de oxexina.

Os hipnóticos devem ser utilizados com cautela em pacientes com insuficiência pulmonar. Em idosos, qualquer hipnótico, mesmo em pequenas doses, pode causar inquietação, excitação ou exacerbação de delirium e demência. Raramente, os hipnóticos podem causar comportamentos complexos relacionados ao sono, como andar dormindo e mesmo dirigir dormindo; o uso de doses acima das recomendadas e o consumo concomitante de bebidas alcoólicas podem aumentar o risco desses comportamentos. Raramente, ocorrem reações alérgicas graves.

O uso prolongado dos hipnóticos é bastante desencorajado porque pode ocorrer tolerância e a interrupção abrupta pode causar insônia ou mesmo ansiedade rebote, tremor e crises epilépticas. Esses efeitos são mais comuns com benzodiazepínicos (em particular o triazolam) e menos comuns com não benzodiazepínicos. Pode-se minimizar as dificuldades utilizando a menor dose eficaz por curtos períodos e diminuindo a dose antes de interromper o uso do fármaco (ver também criterios de retirada e desintoxicação).

Outros fármacos usados para tratar insônia

Muitos fármacos sem indicação específica para insônia são utilizadas para induzir e manter o sono.

Muitos pacientes consomem álcool para ajudá-los a dormir, mas é uma escolha equivocada porque, produz um sono perturbado, não reparador, com despertares noturnos frequentes, muitas vezes aumentando a sonolência durante o dia. Além disso, o álcool também pode dificultar a respiração durante o sono em pacientes com apneia obstrutiva do sono e outras doenças pulmonares como DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica).

Os anti-histamínicos adquiridos sem prescrição (p. ex., doxilamina, difenidramina) geralmente podem induzir o sono. No entanto, a eficácia é imprevisível e esses medicamentos têm meia-vida longa e efeitos adversos, como sedação diurna, confusão mental, retenção urinária e outros efeitos anticolinérgicos sistêmicos, que são particularmente preocupantes em idosos. Anti-histamínicos de venda livre não devem ser utilizados para tratar insônia.

Baixas doses de antidepressivos ao deitar (p. ex., 25 a 50 mg de doxepina, 5 a 20 mg de paroxetina, 50 mg de trazodona, 75 a 200 mg de trimipramina) podem melhorar o sono. No entanto, devem ser utilizados, principalmente, quando os hipnóticos tradicionais não forem tolerados (raro) ou em doses mais elevadas (antidepressivos), se houver depressão. Uma dose ultrabaixa de doxepina (3 ou 6 mg) é indicada para manutenção do sono.

A melatonina é um hormônio secretado pela glândula pineal (e que ocorre naturalmente em alguns alimentos). A escuridão estimula sua secreção e a luz a inibe. Ligando-se a receptores de melatonina no núcleo supraquiasmático, a melatonina é mediadora do ritmo circadiano, em especial no início do sono fisiológico.

A melatonina oral (em geral, 0,5 a 5 mg ao deitar) pode ser eficaz para problemas do sono decorrentes de síndrome de retardo das fases do sono. Quando utilizada para tratar esse distúrbio, deve ser tomada pela maioria das pessoas no momento apropriado (algumas horas antes do aumento da secreção da melatonina endógena no começo da noite, tipicamente 3 a 5 h antes da hora de dormir pretendida) e em uma dose baixa de 0,5 a 1 mg; tomada no momento errado, pode agravar os problemas de sono.

Para outras formas de insônia, a eficácia da melatonina não foi totalmente provada.

A melatonina pode causar cefaleia, tontura, náusea e sonolência. Mas após o uso generalizado, nenhum outro efeito adverso preocupante foi relatado. As preparações disponíveis de melatonina não são regulamentadas, de forma que o conteúdo e a pureza não podem ser avaliados e os efeitos com o uso prolongado são desconhecidos.

Pontos Chave:

  • Má higiene do sono e disruptores situacionais (p. ex., turnos de trabalho, estressores emocionais) são causas comuns de insônia.
  • Considerar doenças clínicas (p. ex., síndrome de apneia do sono, distúrbios com dor) e transtornos psiquiátricos (p. ex., alterações do humor) como possíveis causas.
  • Normalmente, considerar estudos do sono (p. ex., polissonografia) quando há suspeita de síndrome de apneia do sono, movimentos periódicos dos membros, outros transtornos do sono, o diagnóstico clínico for duvidoso ou a resposta inicial ao tratamento presuntivo foi inadequada.
  • Boa higiene do sono, às vezes como parte da terapia cognitivo-comportamental, é o tratamento de primeira linha.
  • Usar hipnóticos e sedativos com cautela, especialmente em idosos.
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