Transtorno Depressivo Maior, o mal do século!

Além da alta prevalência e do impacto sociodemográfico, a morbidade das depressões se agrava pelas recorrências, cronicidade e incapacitação.

O início da depressão pode ser abrupto, mas costuma ser insidioso. Em torno de 80% apresentam mais de um episódio na vida6. O curso é episódico, mas muito variável de um paciente a outro, e não se pode prever sua recorrência, o número de episódios e a duração deles ao longo da vida. Quando tratada adequadamente com medicações, a depressão melhora em 3 a 6 meses e depois de 12 meses a maioria se recuperou, ao menos nos pacientes da atenção primária. As chances de recuperação diminuem progressivamente, principalmente se houver sintomas ansiosos concomitantes, e caem para 60% depois de 2 anos e 30% ao cabo de 6 anos.

Depois de 2 anos, 21% das depressões se cronificaram, e depois de 6 anos as taxas atingem 55%, principalmente com sintomas ansiosos e hipomaníacos associados. A cada novo episódio, aumenta a probabilidade de recorrências e o prognóstico é pior com idade de início avançada. À medida que a doença progride, o intervalo entre os episódios se encurta e a gravidade aumenta. Uma parcela significativa oscila com sintomas de gravidade e duração variáveis

Um terço permanece parcial ou totalmente sintomático, os demais se recuperam e 5 a 10% desenvolvem mania ou estado misto. Dentre as depressões crônicas e recorrentes, metade apresenta sintomas hipomaníacos durante o episódio depressivo, o que está associado a depressões de mais longa duração e pior resposta a antidepressivos, além de dobrar o risco de tentativas de suicídio durante a vida. Todos os achados relacionados à má evolução das depressões sugerem que a cronificação ou piora do prognóstico se deveram ao diagnóstico impreciso ou a comorbidades não tratadas. No caso da distimia, a resposta ao tratamento é mais lenta que na depressão maior, mas 50% se recuperaram depois de 1 ano e 70,8% depois de 3 anos. Por fim, deve­sse ter em mente que a depressão é potencialmente letal e a terapêutica é fundamental para a prevenção do suicídio, estimado em 6,67% dos pacientes.


QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO


A elaboração do diagnóstico do TDM depende do levantamento adequado da história atual e pregressa de episódios depressivos, idade de início, fatores desencadeantes e agravantes, história familiar de transtornos do humor e demais informações que auxiliam no diagnóstico diferencial e de comorbidades. Em razão da natureza neurobiológica dos sintomas, o médico deve se abster de interpretações e inferências acerca das justificativas apontadas pelo paciente como agentes causadores ou características que atribua à sua personalidade. Sempre que possível, as informações devem ser coletadas com base na história objetiva.

Ao exame psíquico, a expressão facial reflete o humor depressivo, a aparência pode estar menos cuidada e observam­se os ombros curvados e uma tendência ao choro.

Nem todos os estados depressivos se caracterizam por sentimentos de tristeza ou humor depressivo, porque predominam apatia e falta de motivação. O humor é involuntariamente polarizado para depressão, sem que o paciente consiga se distrair do sofrimento por muito tempo, contaminado pelo pensamento de conteúdo pessimista e negativo persistente. O humor também pode ser irritável, manifestado pela tendência a sentir­se facilmente incomodado com tudo, mal­humorado, muito sensível aos estímulos estressantes.
A redução de energia, mas principalmente o desânimo, a falta de vontade e de iniciativa, ocorrem em intensidades variáveis classificando as depressões em leves, moderadas ou graves, dependendo do grau de incapacitação. Se expressa por uma dificuldade em levantar­se de manhã e iniciar tarefas (p. ex., higiene pessoal), melhorando depois de algumas horas, até o extremo mais grave da completa inanição e incapacidade de sair da cama. As queixas são de fadiga, preguiça, sono (sensação de torpor), modorra e necessidade de mais esforço para realizar atividades. Prejuízos na volição se evidenciam pela diminuição da vontade, do ânimo e da falta de iniciativa para realizar atividades habituais. Assim como a fatigabilidade, o retardo psicomotor afeta mente e corpo de diferentes maneiras. Tanto os movimentos como os pensamentos podem se tornar subjetiva e objetivamente mais lentos. Prejuízos cognitivos e de funções executivas se traduzem por dificuldades de raciocínio, lentificação dos pensamentos, redução da capacidade de concentração e prejuízo da memória, além de comprometer a capacidade de organização e planejamento. São comuns a latência de respostas e a sensação de “brancos” no raciocínio, pela dificuldade de sustentar atenção e prejuízo de funções executivas. Para o deprimido, todos os problemas são igualmente difíceis de resolver; ele perde a capacidade de hierarquização entre eles. Em casos extremos, a lentificação psicomotora pode evoluir para o estupor depressivo, condição clínica psicótica na qual o paciente fica alheio à realidade, emudece e deixa de se alimentar. Do contrário, alguns pacientes podem apresentar agitação psicomotora, mostrando­se inquietos, andando de um lado para o outro, mexendo nos cabelos, manipulando objetos, esfregando as mãos e balançando as pernas. Sintomas de lentificação e agitação psicomotora podem coexistir. Entretanto, estudos recentes vêm demonstrando que a agitação psicomotora seria mais característica das depressões mistas bipolares. Em um estudo com 7.689 deprimidos, metade tinha lentificação psicomotora e 26% tinha agitação psicomotora; ambos se correlacionaram com depressão bipolar, principalmente a agitação.
As alterações de humor, volição e psicomotoras se associam a alterações cognitivas e afetivas. Pensamentos e sentimentos se encontram distorcidos para o polo negativo. A depressão altera o juízo de realidade, isto é, a percepção e a interação com o entorno, afetando o ambiente social e o processamento de informações e intelectual68. O deprimido avalia a si mesmo e a tudo que o rodeia de forma negativista, e isso se estende a seu passado, presente e futuro, que também são tingidos de pessimismo. Em cada indivíduo preponderam diferentes sentimentos e ideias negativas: insegurança, temor, medo, menos­valia, baixa autoestima, fracasso, ruína, inferioridade, inutilidade, insuficiência, autorrecriminação, culpa, pecado, perda de inteligência, doença grave, vazio, desesperança, suicídio etc. Os pensamentos negativos costumam se manifestar como ruminações depressivas melancólicas e dominar seus pensamentos a maior parte do dia. O paciente cria problemas que são inexistentes e amplifica o tamanho deles, sempre com um ponto de vista mais negativo. Surgem medos irracionais e preocupações excessivas, desproporcionais, por vezes com os mínimos problemas. Geralmente o deprimido justifica seu sofrimento com eventos estressantes ou dificuldades da vida e muitas vezes é possível concluir que os problemas na realidade surgiram em decorrência da própria depressão. Outras vezes se instala um raciocínio circular, quando explica o sofrimento com outros sintomas depressivos, sejam falta de memória, insônia e generalizações cognitivas, em um processo penoso de retroalimentação: por exemplo, “nada interessa”, “nada dá prazer”, “nunca nada dá certo”, “faço tudo errado”, “como é que eu posso estar bem, se não durmo, se nada tem graça, se fui demitido?”, “os outros estariam melhor se eu morresse”.
O deprimido costuma manter crítica parcial acerca da doença, mas na depressão psicótica as ideias depressivas são amplificadas a ponto de se tornarem delirantes (p. ex., delírios de pecado, pobreza, culpa, doença, ruína financeira etc.), quando deixam de ser passíveis de argumentação lógica. Neste caso são frequentes as alterações de sensopercepção, como alucinações auditivas, visuais e olfativas. A depressão psicótica é um quadro grave que pode requerer internação, pois o paciente pode o paciente pode recusar alimentação e tratamento, que necessita ser incisivo.
Depressões são acompanhadas de alterações nos ritmos biológicos e sintomas neurovegetativos. Esses distúrbios se refletem nas oscilações circadianas do humor e da atividade, com pioras matutinas ou vespertinas, do apetite e do sono. Distúrbios do sono afetam 70 a 80% dos pacientes e podem ser um biomarcador para o início de novo episódio. Apetite e peso podem aumentar ou diminuir. Distúrbios do ciclo sono­vigília acarretam insônia inicial, intermediária ou terminal (despertar precoce, duas horas antes do horário habitual). O sono não costuma ser reparador, nem nos casos de hipersonia (dormir mais de 10 horas/dia). É importante lembrar que hipersonia ou dificuldade de funcionar e levantar da cama pela manhã não são efeitos colaterais do tratamento, mas sim sintomas depressivos. O apetite e o peso podem aumentar ou diminuir na depressão com características atípicas e melancólicas, respectivamente. São comuns sintomas físicos ou dolorosos, queda ou perda do desejo sexual, disfunção erétil ou ejaculação rápida. O deprimido pode concentrar suas queixas em dores e desconfortos físicos (p. ex., cefaleia, epigastralgia, dor precordial), insônia ou inapetência, na ausência de doença física. A depressão pode ocasionar quaisquer sintomas dolorosos ou físicos (difusos, descritos com sofrimento desproporcional), acentuar dores preexistentes, até mesmo confundisse com uma síndrome dolorosa chamada fibromialgia. Nesses casos, os sintomas dolorosos não se limitam ao TDM, mas são comuns na depressão com características de bipolaridade e mistas.

A distimia é um estado depressivo de intensidade leve e crônico (duração maior que 2 anos), marcado por mau humor, desânimo, infelicidade e pessimismo. Sintomas físicos e alterações psicomotoras dificilmente ocorrem, e o indivíduo não chega a preencher critérios para o diagnóstico de depressão, o que retarda muito seu reconhecimento como doença. Tornam­se mais sensíveis a eventos estressores e avaliam a realidade de modo pessimista, amplificando os problemas. A cronicidade da distimia aumenta a morbidade e agrava o prognóstico, entre outros pela maior demora (5 a 7 anos) e pouca procura por tratamento16. A persistência sintomatológica compromete a crítica sobre o estado mórbido e leva o paciente a atribuir os sintomas à sua personalidade ou a dificuldades da vida, frequentemente causadas pelos próprios sintomas.
A depressão é a principal causa de suicídio, tanto no TDM (6,67%) quanto no transtorno bipolar (7,77%). Comparando com a população geral, indivíduos com TDM e distimia tentam suicídio 3,5 vezes mais ao longo da vida. O risco é maior nos deprimidos sem tratamento ou tratados inadequadamente e é mandatório investigar e avaliar ativamente ideias de morte. Em graus de gravidade crescente: o deprimido pode preferir estar morto, mas jamais pensar em se matar; pode imaginar o suicídio sem planejá­lo ou, em casos graves, arquitetá­lo detalhadamente. Existem vários fatores de risco e o mais importante é a presença de tentativas prévias.

TRATAMENTO


No TDM, antidepressivos são o tratamento de escolha no episódio agudo e no tratamento de manutenção em casos que requeiram farmacoterapia para a prevenção de novas recorrências.

Entre os fatores de bom prognóstico estão menor tempo de doença não tratada e tempo de resposta ao antidepressivo (< 15 dias), ao passo que a presença de comorbidades psiquiátricas e clínicas gerais (dolorosas, neurológicas, cardiovasculares e cumulativas) indicam má resposta clínica. É fundamental iniciar o tratamento antidepressivo o quanto antes e as diretrizes de tratamento ressalta o Dr. Breno Azevedo.
Quanto antes diagnosticada a doença, início precoce de medicamentos atuais e individuais seriam a base para um bom prognóstico associado a uma mudança do estilo de vida, pensamentos, alimentação, atividades físicas e muitas vezes terapia cognitiva comportamental ajudam na melhora do paciente com certeza!


CONSIDERAÇÕES FINAIS


Transtornos depressivos afetam mais de 20% da população geral ao longo da vida, incapacitando parcial ou totalmente as relações pessoais e suas atividades do cotidiano e indo além, suas atividades laborais, sendo um dos índices mais altos de afastamento pela previdência o indivíduo incapacitante! Devemos ter em mente, que o problema é sério e devemos procurar ajuda de diversas maneiras a primeira principalmente um profissional habilitado que o conduzirá e orientará seus passos, pois o caminho é árduo e recaídas são piores tanto em tratamento quanto aos sintomas.
Deixe o estigma de lado e nos procure, daremos total apoio, sigilo, atuamos com responsabilidade, ética e excelência em atendimento! Não demore para buscar ajuda, quanto mais breve, menos sofrimento familiar e pessoal! At te Dr. Breno Azevedo!

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