Transtornos relacionados a substâncias envolvem fármacos que ativam diretamente o sistema de recompensa do cérebro. A ativação do sistema de recompensa normalmente provoca sensações de prazer; as sensações de prazer específicas evocadas variam amplamente, dependendo do fármaco. Esses fármacos são divididas em 10 classes diferentes que têm mecanismos farmacológicos diferentes, embora não completamente distintos. As classes dos fármacos incluem

• Álcool
• Cafeína
• Cannabis e canabinoides sintéticos
• Alucinógenos (p. ex., LSD, fenciclidina, psilocibina)
• Inalantes (hidrocarbonetos voláteis [p. ex., solvente de tinta, certas colas])
• Opioides (p. ex., fentanila, morfina, oxicodona)
• Sedativos, hipnóticos e ansiolíticos (p. ex., lorazepam, secobarbital)
• Estimulantes (p. ex., anfetaminas, cocaína)
• Tabaco
• Outras (p. ex., esteroides anabolizantes)

Essa classificação não se baseia no fato de um fármaco ser legal (p. ex., álcool, cafeína), ilegal (p. ex., alucinógenos) ou disponível por prescrição (p. ex., morfina, lorazepam). Detalhes específicos em relação a esses fármacos e seus efeitos.

O termo “narcótico” é um termo legal e coloquial. Originalmente, referia-se a fármacos que causavam narcose (insensibilidade ou estupor), particularmente opiáceos (p. ex., ópio, derivados do ópio). Mas termo é atualmente utilizado de modo tão inconsistente (p. ex., o governo dos EUA classifica o fármaco estimulante cocaína como um narcótico) que o termo tem pouco significado científico ou médico.

Classificação dos transtornos relacionados a substâncias

Transtornos relacionados a substâncias geralmente são divididos em

• Transtornos induzidos por substâncias
• Transtornos por uso de substâncias
• Transtornos induzidos por substâncias envolvem os efeitos diretos de um fármaco, normalmente incluindo
  • Intoxicação
  • Abstinência
  • Transtornos mentais induzidos por substâncias
  • Transtornos por uso de substâncias envolvem um padrão patológico de comportamentos em que os pacientes continuam a usar um entorpecente apesar de experimentarem problemas significativos relacionados ao uso. Também pode haver manifestações fisiológicas, incluindo alterações no circuito cerebral. Os termos comuns “adicção”, “abuso” e “dependência” são definidos de maneira muito vaga e variável para que sejam úteis no diagnóstico sistemático; “transtorno por uso de substância” é mais abrangente e tem menos conotações negativas.Os fármacos nos 10 classes variam em termos da probabilidade de causar um transtorno por uso de substâncias. A probabilidade é denominada propensão à adicção e depende de uma combinação de fatores, incluindo
    • Via de administração
    • Velocidade em que a droga atravessa a barreira hemato-encefálica e estimula a via de recompensa
    • Tempo para o início do efeito
    • Capacidade de induzir tolerância e/ou sintomas de abstinência

Transtorno induzido por substâncias

Transtornos induzidos por substância são um tipo de transtorno relacionado com substância que envolve os efeitos diretos de um fármaco; eles incluem

• Intoxicação
• Abstinência
• Transtornos mentais induzidos por substâncias

Transtornos relacionados a substância que envolvem padrões patológicos do comportamento relacionados ao uso de fármacos (p. ex., pacientes continuam a usar uma substância apesar de experimentar problemas significativos relacionados ao uso dessa substância) são considerados transtornos por uso de substância. Os termos comuns “adicção”, “abuso” e “dependência” são definidos de maneira muito vaga e variável para que sejam úteis no diagnóstico sistemático.

As manifestações e tratamento específicos da intoxicação e abstinência variam de acordo com a classe de substância ou substância e são discutidos em outras partes deste Manual.

Intoxicação

Intoxicação refere-se ao desenvolvimento de uma síndrome reversível, específica da substância, de alterações mentais e comportamentais que pode envolver alteração de percepção, euforia, comprometimento cognitivo, comprometimento do funcionamento físico e social, labilidade de humor, beligerância ou uma combinação. Levada ao extremo, a intoxicação pode causar overdose, morbidade significativa e risco de morte.

Abstinência

Abstinência refere-se aos efeitos fisiológicos, sintomas e alterações comportamentais específicos da substância que são causados pela interrupção ou redução da ingestão de uma substância. Para ser classificada como transtorno por abstinência de substância, a síndrome de abstinência deve causar ao paciente sofrimento significativo e/ou prejudicar o funcionamento (p. ex., social, ocupacional). A maioria dos pacientes com abstinência reconhece que readministrar a substância reduzirá os sintomas.

Embora alguns pacientes com síndrome de abstinência tenham um transtorno por uso de substâncias, alguns fármacos, especialmente opioides, sedativos/hipnóticos e estimulantes, podem resultar em sintomas de abstinência mesmo quando tomadas como prescrito por razões médicas legítimas e por períodos de tempo relativamente breves (<> 1 semana para opioides). Os sintomas de abstinência que se desenvolvem após o uso médico adequado não são considerados critérios para o diagnóstico de um transtorno por uso de substâncias.

Transtornos mentais induzidos por substâncias

Transtornos mentais induzidos por substâncias são alterações mentais produzidas pelo uso ou abstinência de substâncias que lembram transtornos mentais independentes (p. ex., depressão, psicose, ansiedade ou transtornos neurocognitivos).

Para ser considerada induzida por substância, é necessário que a substância envolvido seja conhecida por ser capaz de causar o transtorno. As substâncias podem ser membros das 10 classes de fármacos que normalmente causam transtornos relacionados a substâncias ou muitas outras (p. ex., anticolinérgicos e corticoides podem causar síndromes psicóticas temporárias). Além disso, o transtorno mental deve

• Aparecer em 1 mês após a intoxicação ou abstinência da substância
• Causar sofrimento significativo ou funcionamento prejudicado
• Não se manifestar antes do uso da substância
• Não ocorrer exclusivamente durante delirium agudo causado pela substância
• Não persistir por um período substancial de tempo*

*Certos transtornos neurocognitivos causados por álcool, inalantes, ou sedativo-hipnóticos e transtornos da percepção causados por alucinógenos podem ter longa duração.

Transtornos por uso de substâncias

Transtornos por uso de substâncias são um tipo de transtorno relacionado com substância que envolvem um padrão patológico de comportamentos em que os pacientes continuam a usar uma substância apesar de experimentarem problemas significativos relacionados ao uso. Também pode haver manifestações fisiológicas, incluindo alterações no circuito cerebral.

As substâncias envolvidas são tipicamente membros das 10 classes de fármacos que normalmente causam transtornos relacionados a substâncias. Todas essas substâncias ativam diretamente o sistema de recompensa do cérebro e produzem sensações de prazer. A ativação pode ser tão intensa que os pacientes cada vez mais anseiam pela substância e negligenciam as atividades normais para obtê-la e usá-la.

Os termos comuns “vício”, “abuso” e “dependência” muitas vezes são usados em relação ao uso de substâncias, mas esses termos são definidos de maneira muito vaga e variável para que sejam úteis no diagnóstico sistemático. Transtorno por uso de substâncias é mais abrangente e tem menos conotações negativas.

Uso de substâncias ilícitas e recreacionais

O uso de drogas ilícitas, embora problemático porque é ilegal, nem sempre envolve um transtorno por uso de substâncias. Por outro lado, substâncias legais, como álcool e drogas prescritas (e maconha em um número crescente de estados dos EUA), podem estar envolvidas em um transtorno por uso de substâncias. Problemas causados pelo uso de fármacos prescritos e ilegais abrangem todos os grupos socioeconômicos.

O uso de drogas recreacionais, embora normalmente não sancionado pela sociedade, não é um fenômeno novo e, de uma forma ou outra, existe há séculos. Pessoas usam drogas por uma variedade de razões:

• Para alterar ou melhorar o humor
• Como parte de cerimônias religiosas
• Para obter iluminação espiritual
• Para melhorar o desempenho

Alguns usuários aparentemente não sofrem danos; eles tendem a usar drogas episodicamente em doses relativamente pequenas, evitando toxicidade clínica, desenvolvimento de tolerância e dependência física. Muitas drogas recreativas (p. ex., ópio bruto, álcool, maconha, cafeína, cogumelos alucinógenos, folha de coca) são “naturais”, i. e., próximas à origem vegetal; elas contêm uma mistura de concentrações relativamente pequenas de compostos psicoativos e não são substâncias químicas psicoativas isoladas.

Etiologia dos transtornos por uso de substâncias

As pessoas com alguma dependência química geralmente passam da experimentação para o uso ocasional e então uso intenso e, às vezes, para a própria dependência química. Essa progressão é complexa e apenas parcialmente entendida. O processo depende da interação entre a fármaco, o usuário e o contexto.

Fármaco

Os fármacos nas 10 classes variam em termos da probabilidade de causar um transtorno por uso de substâncias. A probabilidade é denominada risco de dependência. Risco de dependência depende de uma combinação de fatores, incluindo

• Via de administração
• Velocidade em que a droga atravessa a barreira hemato-encefálica e estimula a via de recompensa
• Tempo para o início do efeito
• Capacidade de induzir tolerância e/ou sintomas de abstinência

Além disso, é mais provável que substâncias que sejam legais e/ou estejam facilmente disponíveis (p. ex., álcool, tabaco) sejam utilizadas inicialmente e, portanto, tenham maior risco de progressão para uso problemático. Além disso, conforme a percepção do risco ao usar uma substância específica diminui, pode haver experimentação subsequente e/ou uso recreacional do fármaco, aumentando a exposição a substâncias de abuso. Flutuações na percepção do risco são influenciadas por vários fatores, incluindo resultados envolvendo sequelas médicas e psiquiátricas do uso e consequências sociais.

Durante o tratamento de doença médica ou após procedimentos cirúrgicos ou dentários, opioides são rotineiramente prescritos para os pacientes. Uma parte substancial desses fármacos não é utilizada, o que representa uma fonte significativa para crianças, adolescentes e adultos que desejam usá-las para fins não médicos. Em resposta, há maior ênfase na necessidade de

• Prescrever opioides em quantidades menores, mais apropriadas à provável duração e gravidade da dor
• Promover o armazenamento seguro dos fármacos que sobram
• Expandir programas para pegar de volta receitas médicas

Usuário

Fatores predisponentes em usuários incluem:

• Características físicas
• Características pessoais
• Circunstâncias e transtornos

As prováveis características físicas incluem fatores genéticos. Mas, embora pesquisadores há muito tempo tentem identificar fatores específicos, eles encontraram poucas diferenças bioquímicas ou metabólicas entre pessoas que desenvolvem ou não transtorno por uso de substâncias.

Características pessoais não são claramente um fator forte, embora pessoas com baixos níveis de autocontrole (impulsividade) ou altos níveis de risco e aquelas que buscam novidades possam ter maior risco de desenvolver transtorno por uso de substâncias. Entretanto, o conceito de personalidade adictiva que foi descrito de maneira variável por cientistas comportamentais tem poucas evidências científicas para embasá-lo.

Algumas circunstâncias e transtornos coexistentes parecem aumentar o risco. Por exemplo, pessoas tristes, em sofrimento emocional ou socialmente alienadas podem achar que esses sentimentos são temporariamente aliviados por um fármaco; isso pode levar a maior uso e, às vezes, a um transtorno por uso de substâncias. Pacientes com outros transtornos psiquiátricos não relacionados têm maior risco de desenvolver um transtorno por uso de substâncias. Pacientes com dor crônica (p. ex., dor nas costas, dor decorrente de doença falciforme, dor neuropática, fibromialgia) muitas vezes fazem uso de opioides para alívio da dor; subsequentemente, muitos desenvolvem um transtorno por uso abusivo de substâncias. Entretanto, para muitos desses pacientes, fármacos não opioides e outros tratamentos podem aliviar adequadamente a dor e o sofrimento.

Ambiente

Fatores culturais e sociais são muito importantes para iniciar e manter (ou recidivar) o uso de substâncias. Observar membros da família (p. ex., pais, irmãos mais velhos) e colegas usando substâncias aumenta o risco de que as pessoas comecem a usar substâncias. Colegas são uma influência particularmente poderosa entre adolescentes (ver Uso abusivo de drogas e substâncias em adolescentes). Pessoas que estão tentando parar de usar uma substância acham muito mais difícil se elas conviverem com outras pessoas que também usam essa substância.

Alguns médicos podem, inadvertidamente, contribuir para o uso nocivo de fármacos psicoativos ao prescrevê-los por excessivo cuidado aos pacientes para alívio do estresse. Muitos fatores sociais, incluindo meios de comunicação de massa podem contribuir para a expectativa do paciente de que os fármacos devem ser usados para aliviar todos os tipos de sofrimento.

Diagnóstico dos transtornos por uso de substâncias

• Critérios específicos

O diagnóstico do transtorno por uso de substâncias baseia-se na identificação de um padrão patológico dos comportamentos em que os pacientes continuam a usar uma substância apesar de experimentarem problemas significativos relacionados ao uso.

Controle prejudicado quanto ao uso

• A pessoa usa a substância em quantidades maiores ou por um período de tempo mais longo do que o inicialmente previsto
• A pessoa deseja parar ou reduzir o uso da substância
• A pessoa passa tempo substancial obtendo, usando ou se recuperando dos efeitos da substância
• A pessoa tem desejo intenso (fissura) para usar a substância

Prejuízo social

• A pessoa não consegue cumprir obrigações importantes relativas ao seu papel no trabalho, na escola ou em casa
• A pessoa continua a usar a substância embora ela cause (ou piore) problemas sociais ou interpessoais
• A pessoa renuncia ou reduz atividades sociais, ocupacionais ou recreacionais importantes por causa do uso de substâncias

Uso de risco

• A pessoa usa a substância em situações fisicamente perigosas (p. ex., ao dirigir ou em circunstâncias sociais perigosas)
• A pessoa continua a usar a substância apesar de saber que ela está piorando um problema médico ou psicológico

Sintomas farmacológicos*

• Tolerância: a pessoa precisa aumentar progressivamente a dose da droga para produzir intoxicação ou o efeito desejado, ou o efeito de uma dada dose diminui ao longo do tempo.
• Abstinência: efeitos físicos inconvenientes ocorrem quando o fármaco é interrompido ou quando seus efeitos são contrapostos por um antagonista específico

*Observar que algumas drogas, especialmente opioides, sedativos/hipnóticose estimulantes, podem resultar em sintomas de tolerância e/ou abstinência mesmo quando tomadas da maneira prescrita por razões médicas legítimas e por períodos de tempo relativamente breves ( 1 semana para opioides). Os sintomas de abstinência que se desenvolvem após esse uso médico adequado não contam como critérios para o diagnóstico de um transtorno por uso de substâncias.

Pessoas com ≥ 2 desses critérios em um período de 12 meses são consideradas como tendo um transtorno por uso de substâncias. A gravidade do transtorno por uso de substâncias é determinada pelo número de sintomas:

• Leve: 2 a 3 critérios
• Moderado: 4 a 5 critérios
• Grave: ≥ 6 critérios

Tratamento dos transtornos por uso de substâncias

• Varia de acordo com as substâncias e circunstâncias

O tratamento do transtorno por dependência química é um desafio com um ou mais dos seguintes:

• Desintoxicação aguda
• Prevenção e tratamento da abstinência
• Cessação (ou raramente, redução) do uso
• Manutenção da abstinência

Diferentes fases de tratamento podem ser tratadas com fármacos e/ou aconselhamento e suporte. Questões e medidas específicas são discutidas em outras partes sobre substâncias específicas deste Manual, incluindo Transtornos por uso de álcool e Transtornos por uso de opioides.

Com um número cada vez maior de evidências e maior compreensão dos processos biológicos subjacentes ao consumo compulsivo de drogas, transtornos por uso de substâncias tornaram-se muito mais firmemente estabelecidos como doenças médicas. Assim, essas doenças são passíveis a várias formas de tratamento, incluindo grupos de apoio (Alcoólicos Anônimos e outros programas de Doze Passos); psicoterapia (p. ex., terapia de reforço motivacional, terapia cognitivo-comportamental, prevenção de recaídas); e fármacos, que variam de terapia agonista (p. ex., terapia de reposição de nicotina para o transtorno por uso de tabaco, metadona e buprenorfina para transtorno por uso de opioides) a novas abordagens atualmente sob investigação. Focar na identificação precisa dos pacientes com transtornos por uso de substâncias e encaminhá-los para tratamento especializado ajudará muito a reduzir as conseqüências individuais, bem como o impacto social.

Pontos-chave

• Transtornos por uso de substâncias envolvem um padrão patológico dos comportamentos em que os pacientes continuam a usar uma substância apesar de experimentarem problemas significativos relacionados ao uso.
• Manifestações são classificadas em controle prejudicado quanto ao uso, prejuízo social, uso perigoso e sintomas farmacológicos.
• Os termos “adicção”, “abuso” e “dependência” são vagos e carregados de valor; é preferível falar de transtorno por uso de substâncias e focar nas manifestações específicas e respectiva gravidade.
• As consequências e o tratamento do transtorno por uso de substâncias variam significativamente, dependendo da substância.