Um dos transtornos de sono mais comuns entre os idosos é a insônia e suas consequências diurnas. A prevalência do Transtorno de Insônia nessa faixa da população varia entre 20%, ao passo que a prevalência do Sintoma Insônia varia entre 30-48%.
Nos idosos, a dificuldade para manter o sono é uma queixa mais comum do que a dificuldade para iniciar o sono ou a sensação de sono não reparador. A incidência dos sintomas de insônia é de aproximadamente 5% ao ano.
É importante que os transtornos de sono não sejam confundidos com alte- rações fisiológicas do envelhecimento. Por exemplo, o aumento dos estágios mais superficiais e redução do sono profundo e sono REM são características da arquitetura do sono nessa faixa etária e não necessariamente implicam em insônia. A redução do tempo total de sono em alguns idosos pode gerar falsas expectativas, as quais produzirão a ansiedade, fator que pode causar ou piorar a insônia. Outra alteração do sono relacionada com o envelhecimento é a redução da eficiência do sono, com o aumento da vigília após o início do sono (WASO), sem alteração na latência.
Frequentemente, os idosos apresentam um transtorno do ritmo de sono, com um padrão de início e final do período de sono noturno mais cedo (avanço de fase). Algumas das razões para isso são: a redução da fotorrecepção (catarata), redução da exposição à luz solar e processos degenerativos cerebrais. Com a redução da amplitude do sinal circadiano, aumenta a probabilidade de sonecas diurnas, o que ajuda a reduzir o “drive” para o sono noturno, podendo contribuir para estados de alerta noturno/insônia.
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
A avaliação diagnóstica da insônia é essencialmente clínica. Antes de mais nada, é importante obter, com o paciente ou o cuidador, a história clínica das quei- xas de sono e comorbidades relevantes. Fatores ambientais e psicossociais devem ser avaliados e o uso de medicamentos revisado. A aplicação de questionários e diário de sono pode ser útil na avaliação de aspectos temporais de sono, bem como sua quan- tidade e qualidade. Após isso, um exame físico adequado pode ajudar no diagnóstico de outras doenças associadas à insônia.8 A polissonografia não é recomendada para avaliação rotineira de insônia, mas é fundamental na suspeita dos transtornos respiratórios do sono, transtorno comportamental do sono REM, transtorno dos movimentos periódicos dos membros durante o sono. Pode-se ainda utilizar a actigrafia( Actigrafia é um exame feito com um aparelho semelhante a um relógio, de forma simples e indolor. Sem restrição de idade, é indicado para pacientes com distúrbios do ritmo circadiano ou seja, quando a hora de dormir e de acordar não está em sincronia com o ciclo do dia e noite), e como um método para avaliar a presença e o impacto dos transtornos do ritmo circadiano e para monitorizar o tratamento da insônia.
COMORBIDADES
Insônia comórbida é aquela que ocorre associada a outras doenças e não como simples causa ou consequência. As comorbidades apresentam relação de in- terferência recíproca com impacto no tratamento e prognóstico das doenças envol- vidas. Sua prevalência em idosos chega a 60%. Sendo assim, a insônia tem um efeito negativo significante na morbidade e mortalidade, particularmente dos ido- sos, que apresentam maior prevalência de doenças crônicas: mais de 90% têm uma ou mais condições comórbidas tais como depressão, dor crônica, câncer, doença pulmonar obstrutiva crônica, doença cardio e cerebrovascular, doença ortopédica (fratura de fêmur, por exemplo), uso de medicamentos e presença de fatores associados ao envelhecimento (restrição de mobilidade, ociosidade, cuidadores).
Importantes condições a serem consideradas como diagnósticos diferenciais e que também podem guardar relação de comorbidade com a insônia, na idade avançada, são a Síndrome das Pernas Inquietas (SPI), o transtorno dos movimen- tos dos membros durante o sono, o transtorno comportamental do sono REM, pesadelos e o sundowning. A prevalência aumentada de doenças crônicas no final da vida pode explicar a maioria dos sintomas de insônia na população de idosos. Deve-se ressaltar que, apenas 1 a 7% da insônia na senescência ocorre independentemente de outras doenças crônicas.A seguir, algumas condições com amplo impacto na população idosa e que guardam estreita relação com a insônia.
3.1. Demências
As demências, definidas como déficit cognitivo persistente no adulto, acarre- tando impacto funcional, são na maioria das vezes doenças neurológicas degenera- tivas, progressivas. A doença de Alzheimer (DA) caracterizada geralmente por um
comprometimento cognitivo e funcional progressivo, iniciando-se na maioria das vezes com déficit de memória recente é a causa mais frequente de demência, afetando 3% dos indivíduos entre 65 e 74 anos e quase 50% dos indivíduos acima de 85 anos.
As alterações do sono e do ciclo sono-vigília são comuns e tendem a progredir com o avançar da doença. Vários fatores podem contribuir para as alterações do ritmo sono-vigília, dentre eles, a uma redução da exposição à luz, do exercício físico e das atividades sociais. O diagnóstico da insônia em um paciente com demência pode ser desafiador diante de um paciente com comprometimento da capacidade de expressão e do juízo crítico. Deve-se considerar o diagnóstico diferencial e, principalmente, a associação com transtornos do ritmo circadiano, alterações neuropsiquiátricas, crises epilépticas, dor noturna e outros transtornos do sono, como apneia do sono, SPI, movimentos periódicos ou parassonias. Muitas vezes, deve-se basear a avaliação em relatos dos cuidadores e exames complementares como polissonografia, actigrafia dentre outros.
3.2. Doença de Parkinson
A prevalência de insônia em pacientes com Doença de Parkinson (DP) varia entre 27-80%. A fragmentação do sono é o padrão mais comum estando, geralmente, relacionada à restrição de mobilidade noturna, noctúria e medicamentos. Além disso, fatores como sexo feminino, duração da doença e da terapia, ansiedade e depressão costumam estar relacionados à insônia nesses pacientes.
3.3. Doenças e sintomas prevalentes nos idosos associados à insônia
Tantas doenças crônicas, que são mais prevalentes em idosos, quanto o seu tratamento (que pode resultar em considerável quantidade de fármacos) podem ser fatores desencadeantes ou agravantes da insônia.
Questões relacionadas ao estilo de vida (institucionalização, redução da qualidade de vida), maior prevalência de doenças inflamatórias, reumatológicas, neurológicas e ortopédicas (com redução da mobilidade e quedas), coloca os idosos em situação de risco aumentado para dor crônica. Sabe-se que a dor atua direta (através do desconforto agudo com redução do limiar para despertar) ou indiretamente (a dor crônica ativa mecanismos de estresse disfuncional), favorecendo mecanismos desencadeantes e perpetuantes da insônia. A importância da noctúria como fator agravante de despertares/alerta disfuncional durante a noite é frequentemente negligenciada. No entanto, mais de 50% as pessoas com mais de 55 anos atribuem à noctúria a principal causa de despertares noturnos.
Além disso, a noctúria aumenta o risco para insônia em 75% nessa popula- ção. As causas desse fenômeno são muitas e, frequentemente, sobrepostas, por exemplo: redução da complacência vesical, redução da taxa de filtração glomerular, redução de vasopressina, diabetes, apneia do sono, insuficiência cardíaca, uso de diuréticos, hiperplasia prostática benigna, redução de controle esfincteriano associado a atrofia vaginal. São ainda causas frequentes de redução do limiar para despertar noturno nessa população outras condições como falta de ar, falta de ar sentado e refluxo gastroesofágico. A prevalência de depressão varia de 10 a 50% nessa população e está fortemente associada à insônia (vide sessão de transtornos psiquiátricos).
3.4. Sedentarismo, ociosidade e fatores sociais
O sedentarismo, a ociosidade, a redução do convívio social, a redução do engajamento ou suporte social (altamente prevalentes nessa faixa etária) também estão associados a um maior risco para insônia. Se você sofre desse mal, estou preparado para lhe proporcionar uma qualidade é um diagnóstico preciso para uma vida mais equilibrada e uma família mais tranquila devido ao quadro que é muitas vezes perturbador.